...........................................................
     (nazwisko i imię /jednostka)

...........................................................

...........................................................
     (adres wnioskodawcy)
                                                                                    
                                                              Urząd Marszałkowski
Województwa Warmińsko- Mazurskiego
                                                              Departament/Biuro .............................
                                                                             (nazwa komórki organizacyjnej Urzędu)

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proszę o przekazanie informacji w następujący sposób*:
1.	 bezpośrednio w komórce realizującej wniosek
2.	 przekazanie informacji telefonicznie, pod numer telefonu:................................  
3.	 przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres:....................................... ..................................................................................................................
4.	 przesłanie informacji pocztą.

Proszę o przekazanie informacji w następującej formie**:
1.	 dostęp do przeglądania informacji w Urzędzie
2.	 kserokopii 
3.	 wydruku komputerowego
4.	 plików komputerowych
5.	 na płycie CD lub CD/RW
6.	 inne .........................................................................................................

.....................................................	...............................................
(miejscowość, data)	(podpis wnioskodawcy)

Uwagi:
* należy zaznaczyć co najmniej jeden punkt stawiając znak w okienku .
**udostępnienie informacji publicznej jest bezpłatne, jednak z żądaniem udostępnienia informacji w określonej formie mogą wiązać się dodatkowe koszty, które ponosi wnioskodawca. Wnioskodawca zostanie o nich powiadomiony w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku.