..............................................
(pieczęć podmiotu
przyjmującego zlecenie)

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU POMOCY SPOŁECZNEJ

.....................................................................................................................................................................................
(nazwa wykonywanego zadania)

termin realizacji zadania w okresie od ................. do..............
określonego umową o realizację zadania z zakresu pomocy społecznej, zawartą w dniu............
pomiędzy .....................................................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu zlecającego)
a
............................................................................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu przyjmującego zlecenie)

Data złożenia sprawozdania: .......................................................

Okres sprawozdawczy: od ..................... do .....................

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1.	W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
2.	Opis zrealizowanego zadania (zgodnie z planowanymi działaniami określonymi w ofercie podmiotu i umowie):
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
3.	Informacje o uczestnikach (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny):
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
4.	Rezultaty realizacji zadania (zgodnie z informacją zawartą w ofercie podmiotu):
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
5.	Rola innych podmiotów w realizacji zadania (z uwzględnieniem organów administracji publicznej):
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
6.	Liczba osób objętych pomocą w okresie sprawozdawczym z uwzględnieniem podziału na kobiety, mężczyzn i dzieci:

Mężczyźni: ........................................... Kobiety: ............................................ Dzieci: .....................................................

Część II. Sprawozdanie finansowe

A. Informacja o wydatkach przy realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł)
	[	]	
w tym:
		
- wielkość dotacji (w zł)
	[	]	
- wielkość środków własnych (w zł)
	[	]	
- wielkość środków przekazanych z innych źródeł (w zł)
	[	]	

1.	Kosztorys ze względu na typ kosztów (wydatków) w zł

Lp.	Rodzaj kosztów (wydatków) 
i sposób ich kalkulacji	Całość zadania	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)	Bieżący okres sprawozdawczy	
		Koszty (wydatki) całkowite	W tym wydatki 
z dotacji	Koszty (wydatki) całkowite	W tym wydatki z dotacji	Koszty (wydatki) całkowite	W tym wydatki z dotacji	

								
OGÓŁEM:							
2.	Kosztorys ze względu na źródło finansowania zadania

Źródło	Całość zadania	
Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)
	Bieżący okres sprawozdawczy	

	Kwota (w zł)	%	Kwota (w zł)	%	Kwota (w zł)	%	
Wydatki pokryte 
z dotacji
							
Środki własne
							
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – podać, z jakiego tytułu
							
Inne źródła finansowania- publiczne (wymienić)
							
Inne źródła finansowania 
– niepubliczne (wymienić)
							
OGÓŁEM:		100%		100%		100%	

Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

B. Zestawienie faktur

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota (w zł)	W tym ze środków pochodzących z dotacji (w zł)	

							
ŁĄCZNIE:			

C. Podsumowanie wydatkowania środków z dotacji na realizowane zadanie

Kwota dotacji określona w umowie
	[	]	
Przekazana łączna kwota dotacji
	[	]	
Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji
	[	]	
Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki + odsetki)
	[	]	

Część III. Dodatkowe informacje
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

Załączniki:
1.	....................................................................
2.	....................................................................
3.	....................................................................
4.	....................................................................
5.	....................................................................

.........................................................................
(pieczęć podmiotu 
przyjmującego zlecenie)	..............................................................................
(podpis osoby upoważnionej 
do składania oświadczeń woli w imieniu 
podmiotu przyjmującego zlecenie)	

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym 
w przewidzianym w umowie o realizację zadania terminie na adres podmiotu zlecającego zadanie.

Poświadczenie złożenia sprawozdania:

............................................................................................................................................................................................................
(miejscowość, data, podpis)

Adnotacje urzędowe (wypełnia organ):
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................